ACC診療ハンドブック

日和見疾患の診断・治療

細菌性肺炎

Last updated: 2015-02-25

 細胞性免疫の低下が主体であるHIV感染者で、細菌性肺炎の重要性が強調されることは少ないが、HIV感染者は細菌性肺炎の発症頻度が高い。病期の進行に伴う汎血球減少と、特異抗体産生能の低下に伴うオプソニン作用の減弱などが機序として想定されている。

病原体

 原因菌としては、肺炎球菌、インフルエンザ菌が多く、非HIV患者と変わらない。一方でレジオネラやマイコプラズマ感染症は少ないとの報告もある。
 特に肺炎球菌性肺炎のリスクは著しく高く、非HIV症例に比べ10倍以上の頻度であり、菌血症の頻度は100倍とされ、重症化しやすい。
 重複感染も稀ではないため注意が必要である。特に結核の合併を常に念頭に置き、結核菌塗抹・培養を実施すること。

臨床像

 CD4値にかかわらず発症しうる。症状は発熱、咳嗽、喀痰といった非HIVと同様の症状を示すことが多いが、両側性陰影を呈するような非典型例では乾性咳嗽を呈する。
 X線所見ではfocal consolidationが最も多い。segmentalな分布を示せば診断は容易であるが、しばしばニューモシスチス肺炎と鑑別が困難な両側性すりガラス様陰影や、多発性陰影、空洞形成などを呈しうる。空洞性病変の場合P. aeruginosaS.aureusの頻度が高い。空洞形成例ではノカルジアも重要な鑑別疾患となる(別項参照)。

診断

 喀痰のグラム染色、および培養検査を行う。常に結核の可能性を念頭におき、大部屋や結核の暴露事故が起こりうるような環境での不用意な採痰は避けることが望ましい。
 肺炎球菌性肺炎では血液培養の陽性率が高いため、抗菌薬投与前に血液培養を採取する。尿中抗原検査も有用である。
 両側性び漫性陰影ではニューモシスチス肺炎との鑑別が必要となるが、LDHの上昇がみられない場合には細菌性肺炎の可能性が高い。
 クリプトコッカス肺炎ではさまざまな画像所見をとりうる。起炎菌がはっきりしないときは、血清クリプトコッカス抗原検査を考慮する価値がある。

治療と予防

 通常の細菌性肺炎の治療に準ずる。
 肺炎球菌ワクチンの接種により肺炎発症のリスクが低下することが確認されており、その効果はワクチン接種がCD4が100/µL以下で行われた場合にも見られる。

 

写真1. PCP と類似した画像所見を呈した肺炎球菌性肺炎

 

写真2. ニューモシスチス肺炎+ノカルジア肺炎

 

写真3. ブドウ球菌性肺炎+結核